Ficha de inscripción para Superacampadas

FICHA DE INSCRIPCIÓN

(INDIVIDUAL: UNA POR PERSONA PARTICIPANTE)

DATOS DE LA PERSONA PARTICIPANTE

NOMBRE: APELLIDOS:

EDAD/FECHA NACIMIENTO: DNI:

DOMICILIO:

TELEFONOS DE CONTACTO: CORREO:

¿VIENE ACOMPAÑADA? ¿CON QUIEN?:

DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE LEGAL

(EN EL CASO DE QUE LA PERSONA ASISTENTE SEA MENOR DE EDAD, INCAPACITACIÓN LEGAL, …)

NOMBRE: APELLIDOS:

EDAD/FECHA NACIMIENTO : DNI:

DOMICILIO:

TELEFONOS DE CONTACTO: CORREO:

RELACION CON LA PERSONA PARTICIPANTE:

DATOS DE ASISTENCIA

MEDIO DE TRANSPORTE: LUGAR DE ORIGEN DEL VIAJE:

NECESIDADES PARA LLEGAR AL DESTINO:

¿QUIERES COMPARTIR VIAJE?

¿TIENES TIENDA DE CAMPAÑA? ¿QUIERES COMPARTIRLA?:

OBSERVACIONES

ALIMENTACION Y SALUD (DIETAS, ALERGIAS, INTOLERANCIAS, …):

DEPENDENCIA (MINUSVALÍA Y GRADO, NECESIDADES DE ACCESIBILIDAD,…):

MOVILIDAD Y TRASLADOS:

ATENCION Y ACOMPAÑAMIENTO:

TRATAMIENTO MEDICO (ADJUNTAR PRESCRIPCIÓN MÉDICA Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN):

COSTE DE LA ACTIVIDAD (DATOS EN EL PROYECTO)

DESCUENTOS APLICABLES:

POSIBLES TRUEQUES:

APORTACION VOLUNTARIA Y CONSCIENTE:

COSTE TOTAL (A RELLENAR POR LA ORGANIZACION):

PARTICIPACION

¿QUIERES HACER ALGO ESPECIAL DURANTE LAS SUPERACAMPADAS?

QUIERES OFRECER ALGUNA ACTIVIDAD AL RESTO DE PARTICIPANTES:

(QUE, CUANDO, COMO, MATERIALES O NECESIDADES, …)

OTRAS COSAS

COMO HA LLEGADO A TI LA INFORMACION DE SUPERACAMPADAS:

¿LO HAS COMPARTIDO?:

IMPORTANTE

¿TE HAS LEIDO EL PROYECTO SUPERACAMPADAS 2017? … TÚ FORMAS PARTE DE EL !!!

GRACIAS POR TU COLABORACIÓN.